Formulaire Libel'Up - Eurasanté

Remplissez le formulaire pour bénéficier GRATUITEMENT d'aides techniques médicales reconditionnées 🙌

Nom(Nécessaire)

Prénom Nom

E-mail(Nécessaire)

Téléphone

Par quelle structure êtes-vous accompagné ?(Nécessaire)

Pour l'aide à la mobilité, cochez le ou les équipements dont vous avez besoin :

Pour l'aide aux transferts, cochez le ou les équipements dont vous avez besoin :

Pour les aides à la communication, cochez le ou les équipements dont vous avez besoin :

Pour les aides à l'hygiène, cochez le ou les équipements dont vous avez besoin :

Pour les aides à la préparation et à la prise des repas, cochez le ou les équipements dont vous avez besoin :

Informations médicales pertinentes ou autres commentaires

Faites-nous savoir ce que vous pensez. Vous avez une question à nous poser ?

CAPTCHA

Name

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Formulaire Libel’Up